천안시장애인가족지원센터 개인정보 동의서

■ 장애인 대상자 정보

이름		성별		생년월일
장애유형	□ 등록 □미등록			휴대폰
주소

■ 가족 정보

성명	관계	생년월일	성별	장애유형	직업/학교	연락처

■ 천안시 장애인가족지원센터에 기대하는 점(희망사항)

□상담‧치료 □정서지원 □가족교류 □정보제공 □교육 □자립지원 □사회지원 □인식개선 □기타

※ 천안시장애인가족지원센터 운용을 위한 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애정보 등), 자격관리, 서비스지원 및 만족도 조사 업무수행 등 기타 천안시장애인가족지원센터 운영에 필요한 자료 및 정보 활용 제공에 동의합니다.

□ 동의     □ 동의안함

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내를 받았으며, 개인정보 수집 및 활용하는 것에 대해 동의합니다.

□ 동의     □ 동의안함

저는 천안시장애인가족지원센터의 설립 취지에 그 뜻을 같이하여 회원으로 서명합니다.

20   년    월    일

이름                    (서명 또는 인)