천안시장애인가족지원센터 개인정보 동의서

■ 장애인 대상자 정보

이름		성별		생년월일
지원대상	□해당없음 □기초생활수급 □차상위계층 □기타( )			휴대폰
주소
장애유형	□지적장애 □자폐성장애 □지체장애 □시각장애 □청각장애 □정신장애 □기타( )

■ 가족 정보

성명	관계	생년월일	성별	장애유형	직업/학교	연락처

■ 천안시 장애인가족지원센터에 기대하는 점(희망사항)

□상담‧치료 □가정방문 □정보제공 □자립지원 □기타(                  )

※ 천안시장애인가족지원센터 운용을 위한 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애정보 등), 자격관리, 서비스지원 및 만족도 조사 업무수행 등 기타 천안시장애인가족지원센터 운영에 필요한 자료 및 정보 활용과 프로그램 활동 중 촬영된 사진이 센터 홈페이지에 게시되는 것에 동의합니다.

□ 동의     □ 동의안함

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내를 받았으며, 개인정보 수집 및 활용하는 것에 대해 동의합니다.

□ 동의     □ 동의안함

저는 천안시장애인가족지원센터의 설립 취지에 그 뜻을 같이하여 개인정보에 동의합니다.

20   년    월    일

이름                    (서명 또는 인)